 |
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATANKECAMATAN KANDANGAN
Alamat: Jl.
Kamboja Nomor... Telp ( 0517 ) ...
KANDANGAN 71215
|
Nomor
Sifat
Lampiran
Prihal
|
:
………………………………..
:
Biasa
:
1 ( satu ) berkas
:
Mohon Izin Mendirikan Rumah
|
Kandangan, 2014
K e p a d a
Yth,
Kepala Dinas Lingkungan Hidup Tata Kota
Dan Pedesaan Kab. HSS
di –
Kandangan
|
REKOMENDASI
|
||
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Camat : Kandangan
Kabupaten : Hulu
Sungai Selatan
Dengan ini
memberikan izin dan Rekomendasi
untuk proses permohonan mendirikan rumah di Desa Gambah Dalam Kecamatan Kandangan
kepada :
N a m
a : H.ARIYADI,
SPd
Pekerjaan : PNS ( Guru )
Alamat : Jalan Gambah Walangku, Rt.02 RW.01 Nomor 88, Desa Gambah
Dalam,
Kecamatan Kandangan, Kab HSS
Terlampir
disampaikan permohonan ini dan pernyataan yang bersangkutan sebagai bahan pertimbangan untuk
diproses sebagaimana peraturan
yang berlaku.
Demikian rekomendasi
ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
|
||
CAMAT KANDANGAN
Pembina Tk.I
NIP. ..................................
|
||
Nomor
Sifat
Lampiran
Prihal
|
:
Lepas
:
Biasa
:
5 ( lima lembar )
:
Mohon Izin Mendirikan Rumah ( IMB )
|
Gambah Dalam, Maret
2014
K e p a d a
Yth, Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Terpadu
di –
Kandangan
|
|
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
|
|||
N a m a
Umur
Pekerjaan
Alamat
|
: H.ARIYADI,SPd
: 47
Tahun
: PNS
( Guru )
: Jalan Gambah Walangku, Rt.02 RW.01 Nomor 88, Desa Gambah
Dalam,
Kecamatan Kandangan, Kab HSS
|
||
Dengan ini mengajukan permohonan
Izin Mendirikan Bangunan ( IMB )
sebuah rumah di Desa Gambah
Walangku
Rt.02 RW.01 Nomor.88,
Desa Gambah Dalam,
Kecamatan Kandangan, Kab. HSS diatas
tanah seluas ...... meter persegi
Adapun rencana bangunan rumah tersebut berukuran : 10
x 11
meter persegi dengan memakai bahan : Atap Sakura Roof, lantai
semen,
Tiang Beton, Dinding Semen.
Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara :
JLN. GAMBAH WALANGKU
Sebelah Timur : M.HARYONO
Sebelah Selatan :
ANNA HERLINA,SPd
Sebelah Barat : Hj.MINARTI
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini
saya lampirkan :
1.
Fotocopy
KTP yang masih berlaku
2.
Fotocopy Sertifikat Tanah
3.
Gambar
Kasar Bangunan Rumah
4.
Surat
Persetujuan Jiran
5.
Fotocopy
Lunas PBB
Demikian permohonan ini saya buat dan saya sampaikan semoga Bapak berkenan mengabulkannya, untuk
ini sebelum dan sesudahnya saya ucapkan
terima kasih.
|
|||
Mengetahui :
Ketua RT.02 RW.01
RUSMALI
|
Pemohon,
H.ARIYADI,
SPd
|
|
Mengetahui :
Kepala Desa Gambah
Dalam
AMRULAH. A
|
GAMBAR KASAR BANGUNAN RUMAH
Nama Pemilik Bangunan : H.ARIYADI, SPd
L
o k a s I :
Desa Gambah Walangku, RT.02 RW.01
L
u a s Tanah : 299 meter persegi
 |
U
 |
|||||
 |
|||||
 |
|||||
Kami yang bertanda tangan dibawah
ini adalah masig-masing yang memiliki tanah yang berbatasan dengan tanah yang diterangkan pada
gambar diatas dengan ini membenarkan
batas-batas tanah tersebut :
Sebelah Utara : Jalan Gambah Walangku ( …………………………………………………)
Sebelah Timur : M.HARYONO ( …………………………………………………)
Sebelah Selatan : ANNA HERLINA, SPd
( …………………………………………………)
Sebelah Barat :
Hj. MINARTI (
…………………………………………………)
Mengetahui :
Kepala Desa Gambah
Dalam
AMRULLAH.A
|
Gambah
Dalam, .. 2014
Mengetahui :
Ketua RT.02 RW.01
RUSMALI
|
Catatan :
Untuk batas Jalan Gambah Walangku di Tanda Tangani oleh Kepala Desa Gambah Dalam
SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN JIRAN
Kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
1.
Sebelah
Utara : Jalan Gambah
Walangku
2.
Sebelah
Timur : M. HARYONO
3.
Sebelah
Selatan : ANNA HERLINA,
SPd
4.
Sebelah
Barat : Hj. MINARTI
Adalah jiran yang berbatasan
langsung dengan rencana pembangunan rumah
yang terletak di Jalan Gambah Walangku RT.02, RW.01 Nomor 88 Desa Gambah Dalam, Kecamatan Kandangan,
Kabupaten Hulu Sungai Selatan, dengan
ini menyatakan bahwa tidak keberataan dan menyatakan persetujuan atas bangunan tersebut diatas.
Demikian surat keterangan
persetujuan jiran ini kami tanda tangani untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Gambah
Dalam, Maret 2014
Kami yang membuat Keterangan.
|
1.
Sebelah
Utara : Jalan Gambah
Walangku (
…………………………………………………)
2.
Sebelah
Timur : HARYONO ( …………………………………………………)
3.
Sebelah
Selatan : ANNA
HERLINA, SPd (
…………………………………………………)
4.
Sebelah
Barat : Hj. MINARTI (
…………………………………………………)
|
Mengetahui :
Kepala Desa Gambah
Dalam
AMRULLAH. A
|
Mengetahui :
Ketua RT.02 RW.01
RUSMALI
|
Catatan :
Untuk batas Jalan Gambah Walangku di Tanda Tangani oleh Kepala Desa Gambah Dalam
|
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATANKECAMATAN KANDANGAN
Alamat: Jl.
Kamboja no.. Telp ( 0517 ) ….
KANDANGAN
|
Nomor
Sifat
Lampiran
Prihal
|
:
………………………………..
:
Biasa
:
1 ( satu ) berkas
:
Mohon Izin Mendirikan Rumah
|
Kandangan, ….
2014
K e p a d a
Yth,
Kepala Dinas Lingkungan Hidup Tata Kota
Dan Pedesaan Kab. HSS
di –
Kandangan
|
REKOMENDASI
|
||
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Camat : Kandangan
Kabupaten : Hulu Sungai Selatan
Dengan ini
memberikan izin dan Rekomendasi
untuk proses permohonan
mendirikan rumah di Desa Gambah Walangku Kecamatan Kandangan kepada
:
N a m
a : H. ARIYADI
SPd
Pekerjaan : PNS
( Guru )
Alamat : Jalan Gambah Walangko RT.02 RW.1 Nomor 88,
Desa Gambah
Walangku,
Kecamatan Kandangan, Kab HSS
Terlampir
disampaikan permohonan ini dan
pernyataan yang bersangkutan sebagai bahan pertimbangan untuk
diproses sebagaimana peraturan
yang berlaku.
Demikian rekomendasi
ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
|
||
CAMAT KANDANGAN
Pembina Tk.I
NIP. ..................................
|
||
Tidak ada komentar:
Posting Komentar